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DEMANDE DE SEJOURS DE DIALYSE

Renseignements administratifs
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Tel :
Profession :

 

Assurance maladie

Nom de l'assuré :
Numéro d'immatriculation :
Caisse Primaire d'Assurance Maladie :
Adresse :

 

Centre d'hémodialyse d'origine

Nom :
Adresse :
Tel :
Nom du Médecin responsable :
Date de la dernière séance de Dialyse avant le Départ :

 

Paramètres de Dialyse

Fréquence : / semaine
Durée :
Générateur :
Dialyseur :Surface :
Membrane :
Bain de Dialyse :
Héparinisation :
Héparine Classique
H.B.P.M

Dose :
Poids de base :
Prise de poids interdialytique :

Traitement en séance :

Accès aux vaisseaux :

Fistule Artério-Veineuse :
Gauche
Droite
Mode de Ponction :
Biponction
Uniponction
Type d'aiguille :
Artère
Veine
Patient traité par Erythopoiétine :
Oui
Nom
Type de dialyse :
Sérologies
Ag Australia
Ac Anti-Hbs
Date:
Patient vacciné
Patient protégé
Date:
Sérologies : HIV
Resultat
Date:
Ac Anti HCV
Resultat
Date:

Groupe sanguin

Groupe:
Rhésus : Négatif Positif Date :
R.A.I :
Prescription en cas de transfusion :

Transplantation : 

Patient inscrit sur une liste d’attente
OUI NOM

Histoire de la maladie :

Etiologie de l’IRC :
Complications :
Transplantations antérieures :

Pathologies associées :

Problèmes médicaux actuels :
Particularités en dialyse :

Traitement médicamenteux :

 
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